Pages Menu
Categories Menu

Fragebogen

Auftraggeber / Kontaktperson
Nachname: Vorname:
Straße: PLZ Ort:
Telefon: Handy:
Fax: E-Mail:
Wer ist Rechnungsempfänger?
 
Anforderungen an die Betreuungskraft
 

Geschlecht:

Alter:



Kochkenntnisse:
Raucher:
Weitere Details, die für die Betreuung von Bedeutung sein könnten oder Wünsche an die Qualifikation und Eigenschaften der Betreuungskraft:
 
Ab wann soll die Betreuung stattfinden
 
Ich möchte eine Betreuung beauftragen für
Nachname: Vorname:
Straße: PLZ Ort:
Telefon: Handy:
Größe, cm: Gewicht, kg:
Geboren am:    
Folgende Krankheiten / Einschränkungen / Behinderungen liegen vor
 
 
 
 
 
 
 
 
Mobilität:
 
 
 
Toilette:
 
 
 
 
Geistiger Zustand:
 
 
 
 
Pflegestufe:
 
 
Angaben zum Haus
Haus oder Wohnung?

Nächstgelegener Bahnhof:
Personen im Haushalt:
Räumliche Entfernung des Auftraggebers / Kontaktperson zum Wohnort der betreuten Person?
 
 
 
Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?