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ERHEBUNGSBOGEN FÜR 24 H BETREUUNG

Auftraggeber / Kontaktperson

Wer ist Rechnungsempfänger?



Anforderungen an die Betreuungskraft



Geschlecht:




Kochkenntnisse:



Raucher:




Ab wann soll die Betreuung stattfinden

Ich möchte eine Betreuung beauftragen für

Geboren am

Größe (cm)

Gewicht (kg)

Angaben zum Haus:



in:



Räumliche Entfernung des Auftraggebers / Kontaktperson zum Wohnort der betreuten Person?




Entfernung (km)

Wie viele Personen leben im gemeinsamen Haushalt:

Internetanschluß vorhanden?



Haben Sie Haustiere?



Folgende Krankheiten / Einschränkungen / Behinderungen liegen vor:













Mobilität





Toilette






Geistiger Zustand:








Pflegestufe










Regelmäßige Nachtarbeit:





Um unsere Arbeit bestmöglich durchführen zu können, benötigen wir persönliche Daten der zu betreuenden Person. Wir nehmen den Schutz dieser Daten sehr ernst und behandeln sie vertraulich und entsprechend der gesetzlichen Datenschutzvorschriften.